姓 名

个人账号

身份证号

原协议委托扣款内容

开户银行

扣款账号

类型

□委托扣款卡变更           □协议解除

申请原因

新协议委托扣款内容

开户银行

扣款账号

联系电话：                            申请人签名:

                                                     年  月  日